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台鐵局今天在立法院交通委員會提107年度預算報告，預計虧損數約28.9億元。其中，總支出為312.4億，主要是用人費用146.7億元，配合一例一休政策、營運獎金併專業加給及新增危險職務津貼，比去年增加7.1%。
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真愛橋真愛橋鄭至航-今天想跟真愛求婚，我在淡水情人橋上布滿花朵給她驚喜的約會紀錄，但是他在診療室下班都很晚....
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在內科工作的日子，有時病人會出現無法掌握的病情惡化，讓我驚覺醫療就算進展再多，新技術、新藥就算療效多好，人就是可以昨天還好好的，今天就意識不清或病危出院。同時，頻繁入院、出院的日常，讓醫病雙方以為住院都一定有出院的一天，若沒有做好心理準備，有一天就沒料到再也出不了院。醫護人員應該都希望病人能出院，但病情需要時，也能熟練、敏感地事先詢問家屬：「要在院內宣告死亡？留一口氣回家？或是『形式上』留一口氣回家？」主治醫師每天平順的查房、治療，病人也都慢慢康復並出院，看似是住院的日常，不過這真的不是常態，而是運氣好的奇蹟。什麼叫藥石罔效，就是當你做什麼都不對，病人看起來越來越憔悴，然後生命徵象就開始往下掉了。高齡者有時久病纏身，醫病都較能接受大勢已去，倘若病人還年輕呢？
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同樣是一公分的腫瘤，長在哪裡就有不同的預後，不同的人生，神就算再愛世人，也無法阻止病痛發生。病榻邊，兩個國中大小的孩子、流淚的妻子，每天守在癌症末期的病人旁，其實他們應該比醫護人員更能預期這天的到來吧？當病人因為病危自動離院時，我一直在想怎麼跟他們說再見，雖然我們不會「再見」（除非是回院開立死亡證明書）。不過我仍趁著他們收行李時，對家屬說「辛苦了，回去一路平安」，跟病人說「你辛苦了」，病人回說「謝謝你們的幫忙」，我說「沒有」，然後跟孩子說「要加油喔」。其實作為住院醫師，根本幫不上什麼忙。病人是科內討論過的末期個案，也許醫師們必須要想，從罹病到臨終的這些日子也算病人多賺到的人生吧？也許這樣才能繼續工作下去，但我卻無法很好地將客體的疾病跟人的主體分開。某次，一位臨終的病人在病房，需要醫師宣告死亡，但這位老病人的主治醫師一時抽不開身，無法前來，便指示主責的專科護理師（簡稱專師）記錄病人於下午五點死亡，但那位專師仍麻煩我協助宣告病人死亡，「因為只有醫師才能宣（告死亡）」。但在此之前，我和那位病人素昧平生，我不知道他因什麼疾病住院，甚至連名字都不曉得。和專師一起，突兀地走進三、四位家屬圍繞的病床邊，護理師已經準備好一張EKG monitor（心律監測器）印出來的記錄紙，上面呈現水平的一直線。我看了看，摸了病人的右手腕，確認沒有脈搏，忘了確認呼吸，就拿了筆燈確認病人的瞳孔反射；撐開病人的眼皮，那眼珠就像前人描述般，黃白混濁，完全不可能發現瞳孔收縮。隨後我冷靜看了床頭牌的病人姓名，轉過頭對家屬們說：「病人○○○，於2017年○月○日○點○○分於本院死亡」。和流著淚說謝謝的家屬點頭致意後，像做錯事的孩子一般，夾著尾巴逃走，我害怕家屬繼續再多說什麼，那些眼淚我承受不起，我只是臨危授命來插花的路人，但此種情景在醫院裡似乎也是見怪不怪。這次經驗，讓我回想起在血液腫瘤科實習，已經忘記住院醫師為何請我去確認病人的什麼東西。當時那位病人已經被宣告死亡，且床邊沒有看護或家屬，我帶著害怕去看病人，印象中他/她已經沒有體溫，皮膚散發出黃疸的顏色和氣味，那時我到底把病人當作是人還是屍體，其實也記不太清。只記得那時體會到一件事，「啊，原來人死後是這樣子啊」。夜間值班經常交班到已經簽署DNR（放棄急救同意書），或簽署「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」的病人，同時被告知隨時有「院宣」的可能（也就是不留一口氣回家）。但從醫學院到醫院，除了被提醒應如何填寫死亡診斷書外，從來沒有人指導過或和我討論如何在病床邊宣告病人死亡。社會學家Norbert Elias在《臨終者的孤寂》中說：「今日只有病院裡制度化的例行公事，才為臨終處境提供了一個社會性的形態。可是這些例行公事乃是不帶感情的，而且還是臨終者之所以孤寂的重要原因。」延長生命是西方現代醫學知識體系的核心，死亡則是被壓抑、被推遲的，所以我們平常不討論死亡，不討論瀕死的過程，只剩專業不帶感情的死亡宣告。記憶同樣深刻的，是一位於病房接受安寧共同照護的末期病人，抱怨天旋地轉的症狀，我在床邊問說「那我們開止暈的藥給你好嗎？」那時病人已有發聲困難，說不清楚，於是我和看護提議讓病人用寫的看看，結果病人寫道「頭暈，但一下子就消了」，搖頭表示不用開藥。我才意識到病人雖然是末期，雖然可能因各種因素難以口語表達，但只要病人聽力正常，不代表我們就不用跟他溝通。而過去的我就常忽略衰弱但意識清醒的病人，下意識地優先和床邊容易對話的家屬溝通。之後，經過一個週末，回到醫院發現這病人已陷入昏迷，由於癌細胞轉移，病人醒來的機會渺茫，上週的紙筆溝通就是最後一次了。有時候，醫師不是在學習醫學，而是學習死亡。大概要先見識到醫療的極限在哪，看過病人在醫院最終的慘況，再來談安寧照護、公共衛生，比較不會讓人覺得空泛。因為自己才會了解就算住院治療也不一定比較「好」，而是要討論不同脈絡下，對病人「好」的作法為何。作為臨床新手，寫下這些是為了未來的自己，因為我們總是不敢面對過去。當有天變得對死亡「漠然」時，至少會被過去的自己提醒「你跟以前不一樣了」，不論那個變化是好是壞。臨床工作常逼得醫師學習淡漠，冷靜評估眼前病人，區別主觀病痛與客觀的疾病本身，略過病人的主觀經驗，以撐過充滿壓力的時刻。醫師學習死亡，但不該是學習漠然，也許關於死亡、關於病痛經驗，我們還有更多需要學習。(中國時報)
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